貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告
貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調查報告
2018年1月22日9時18分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦(以下簡稱金佳礦)金一采區11224切眼掘進工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失134.4萬元。
事故發生后，金佳礦瞞報該起事故。2018年1月23日，貴州煤礦安全監察局接到群眾舉報，金佳礦金一采區1月22日9時30分發生一起頂板事故，造成1人死亡。1月25日，貴州煤礦安全監察局、貴州煤礦安全監察局水城監察分局、盤州市安全生產監督管理局聯合到金佳礦對該舉報進行核查，經查舉報確實。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，1月26日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤州市安全生產監督管理局、監察局、能源局、公安局、總工會等單位參加的金佳礦“1·22”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請盤州市人民檢察院對事故開展調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經調查取證和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦基本情況。
金佳礦位于盤州市翰林街道辦境內，隸屬盤江精煤股份有限公司，為證照齊全的生產礦井，設計生產能力180萬噸/年。
礦區面積41.674平方公里，區內主采煤層為3、7、9、17、18-1、18、22號。主采煤層均為突出煤層；9號層煤的自燃傾向性為自燃，其它主采層煤的自燃傾向性為不易自燃；煤塵均有爆炸性。水文地質類型中等。
礦井現有金一采區、金二采區。采用平硐斜井聯合開拓，中央分列抽出式通風，帶式輸送機作為主運輸，絞車和單軌吊作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進，U型棚和錨網索支護，走向長壁后退式綜合機械化開采。
事故發生時，井下布置有11173、1177、12170、1295四個綜采面，11224回風巷、11224切眼、212運輸石門、213回風石門、12223回風巷、12223運輸巷、1217回風巷、1217運輸巷、1298回風巷九個掘進工作面。
金佳礦設置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領導為副組長、副總工程師和12個二級單位的主要負責人為成員的安全工作領導小組，領導小組下設安檢科等11個安全管理職能機構。其中礦長陳發海，負責全礦安全生產管理；礦黨委書記馮四德，負責全礦黨群及宣傳和監督礦行政貫徹執行黨的安全生產方針的管理；安全副礦長喻洪能，負責安全監督管理；總工程師王明仲，負責“一通三防”、防突、防治水及技術安全管理；楊剛，負責生產安全管理；何希江，負責機電運輸管理。
安檢科負責全礦安全生產監督、落實管理。全科在冊人員26人，科長1名、黨支部書記1名、副科長5名、專職安全員7人、其它職工12名。其中：科長楊朝令，負責全科行政管理；黨支部書記舒亞莎，負責黨務及培訓；副科長張安輝，負責金一采區安全管理；副科長劉華榮，負責金二采區安全管理；副科長王斌，負責開拓安全管理；副科長王偉，負責技術和調度管理；副科長宋彪，負責地面安全管理。安檢科每個班安排2名專職安全員分別負責1個采區的安全監管巡查工作。
金一采區領導班子分工：區黨支部書記駱秀恒，負責全區的黨群工作；副區長吳拾忠，主持全區安全生產管理；生產副區長何建宏，負責全區生產安全工作，分管掘六隊等四個掘進隊；采煤副區長李方進，負責采煤管理，分管采煤一隊；采煤副區長趙彥飛，負責采煤管理，分管采煤二隊；技術副區長陳元，負責全區技術管理，分管技術室；機電副區長龍鑫，負責全區機電運輸管理，分管機電一隊、機電二隊、綜合隊；工會主席兼經營副區長孫國志，負責采區工會及經營管理，分管經營班；帶班副區長金良櫟、莫基慶，負責0點班和4點班的帶班工作。采區的各采掘工作面現場施工隊組負責人兼安全員。
(二)事故區域情況。
11224切眼掘進工作面作業規程(以下簡稱作業規程)于2017年7月20日經礦總工程師組織會審并通過，11224切眼更改巷道斷面的安全技術措施于2017年12月9日經礦副總工程師組織會審并通過。
11224切眼掘進工作面設計長度154米，施工單位為掘六隊，2017年12月12日開始掘進，至事故發生共計掘進74.2米。
11224切眼掘進工作面布置在22號煤層中，采用放炮掘進，人工出渣。巷道斷面為凈寬4.5米、凈高2.5米的矩形斷面，凈斷面積11.25平方米。頂板永久支護采用錨桿+鋼筋網+錨索，錨桿間排距為0.8×0.8米，錨索間排距為1.6×1.6米；頂板臨時支護采用錨桿+鋼筋網，錨桿間排距為1.6×0.8米。11224切眼作業順序為準備、敲幫問頂、打眼、檢查瓦斯、裝藥聯線、站崗截人、檢查瓦斯、放炮、檢查瓦斯、臨時支護、永久支護、出矸、文明生產、交接班。臨時支護的順序為敲幫問頂、掛網、施工點錨桿、施工護壁臨時支護。
調查中發現，11224掘進工作面炮后的渣較多，常出現先清渣后做臨時支護的情況。
盤州市安全生產監督管理局2017年以來按計劃每月至少到金佳礦檢查一次，派駐金佳礦安監員為楊坤。楊坤兼有扶貧工作任務，2018年1月10日楊坤從駐樟木樹煤礦調到金佳礦駐礦至1月21日，正常開展駐礦的工作，1月22日至24日，楊坤在翰林街道辦小關村開展扶貧工作。
三、事故發生經過及搶險救援情況
(一)事故發生經過。
2018年1月22日0時，掘六隊當班出勤7人，由跟班副隊長李起云召開班前會，當班工作安排是正常掘進。0時40分左右7人入井，1時40分左右，7人先后到達11224切眼掘進工作面，上個班的部分錨索還未打，渣已出完。李起云帶領工人補打錨索，錨索打完后，打炮眼，7時50分左右放的炮，8時30分左右7人回到11224切眼掘進工作面開展臨時支護工作，網掛好后，準備打點錨，由于炮后產生的渣較多，架不上錨桿機，現場作業人員決定先出一部分渣，再架錨桿機打點錨。9時18分，頂板冒落下三塊不規則的矸石，其中一塊(最長處0.6米，最寬處0.5米，最厚處0.2米)砸在在無臨時支護地段出渣的蔣平安頭部，當場將蔣平安砸昏。
(二)搶險救援經過及善后情況。
2018年1日22時9時18分，蔣平安被冒落的矸石砸昏后，掘六隊的工友立即將其救出，并抬到臨時擔架上往地面運，一路有其它隊組工友參與運送，10時12分工友們將蔣平安送上盤江控股集團有限公司總醫院的救護車，10時34分蔣平安在送往醫院的途中死亡，致此搶險救援工作結束。善后工作按相關要求進行了妥善處理。
(三)事故發生時間。
經調查取證，確認事故發生時間為2018年1月22日9時18分。
(四)事故報告經過。
2018年1月22日9時20分，金一采區值班調度員封舟奎接到掘六隊跟班副隊長李起云匯報，本隊職工蔣平安被頂板冒落下的矸石砸傷頭部昏倒。9時21分，封舟奎向礦值班調度員黃波匯報了此情況，接著分別向金一采區的領導匯報。9時28分向生產副礦長楊剛(礦長在外期間，臨時負責全礦安全生產工作)匯報，接著分別向礦其它領導匯報。
(五)事故瞞報情況。
楊剛接到事故報告后，未安排礦方人員及時如實向盤州市相關部門匯報，自己也未向相關部門匯報，直到2018年1月25日，貴州煤礦安全監察局、貴州煤礦安全監察局水城監察分局、盤州市安全生產監督管理局到金佳礦核查群眾舉報，才承認金佳礦發生了“1·22”頂板事故。
四、事故原因及性質
(一)直接原因。
11224切眼掘進工作面頂板冒落矸石，將在空頂下作業的工人蔣平安砸傷致死。
(二)間接原因。
1、掘六隊未按作業規程規定的炮后先支護，后出渣的工序開展工作，造成空頂作業。
2、11224切眼掘進工作面的安全員為掘六隊當班跟班隊長李起云兼任，未起到安全監督的作用。
3、金一采區及安監科未認真督促、檢查掘六隊執行作業規程在頂板管理方面的規定。
(三)事故性質。
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議。
1、蔣平安，金佳礦掘六隊職工。違章在空頂下作業，對事故發生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、李起云，金佳礦掘六隊跟班隊長兼安全員。未及時制止現場職工的違章作業，對事故的發生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。
3、王旭東，金佳礦金一采區掘六隊隊長，未認真指揮本隊職工按作業規程的規定開展頂板管理工作，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬元罰款。
4、何建宏，中共黨員，金佳礦金一采區生產副區長，分管掘六隊。未認真督促掘六隊按作業規程的規定開展頂板管理工作，對事故發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬元罰款。
5、吳拾忠，中共黨員，金佳礦金一采區副區長，主持金一采區全面工作。未認真督促掘六隊按作業